执业助理兽医师备案申请表

姓 名	李四	性 别	女	照片

（小2寸）
出生年月	1988年10月	身份证号	44200019881023xxxx
健康状况	良好	户籍所在地	中山
联系电话	88223333	家庭住址	中山市南朗镇崖口村五巷6号
执业助理兽医师

资格证书号	A012013440000	专业技术

职称	执业助理兽医师
学 历	本科	毕业院校

及主修专业	中国农业大学 动物医学
执业范围	动物诊疗	受聘单位

许可证书编号	201422号
受聘单位	中山市猫狗宠物诊所	单位地址	中山市东区中山三路56号
申

请

人

从

业

简

历

2013年7月-2014年11月

中山市小动物诊所

担任诊疗技术人员

2014年12月至今

中山市猫狗宠物诊所

担任诊疗技术负责人

本人承诺	1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案；

2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）；

3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件；

4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械；

5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。

本人已清楚并承诺遵守以上要求。

申请人签名： 李四（手写签名）

申请日期：2015 年 3 月 20 日
备案机关

审查意见

年 月 日（公章）

助理兽医师执业证书编号

备 注

注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。

提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明；5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。