附件1

广东中山高校毕业生农业创业孵化基地项目入孵申表

填报日期： 年 月 日

申请人姓名
出生年月	年 月
性 别	身份证号
毕业院校
毕业时间	年 月
学 历
专 业
家庭住址	中山市 镇（街） 村（社区） 街（巷） 号 房
移动电话
家庭电话
QQ邮箱

学习、工作经历

（何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从高中开始，按时间先后顺序填写）

项目名称
种植品种名称
项目情况	购买 □ 合作 □ 自主研发 □ 专利 □

商标 □ 版权 □ 鉴定成果 □ 其它 □
顾问情况	顾问企业
顾问企业电话
顾问姓名
顾问电话
项目团队成员（合伙人）情况
姓名	性别	户籍	毕业学校	联系手机	电子邮箱
项目概要

市场预测

创业孵化基地有关权责声明：

1、申请人自愿申请加入广东中山高校毕业生农业创业孵化基地创业

2、所申请项目及产品无任何产权纠纷

申请人（签字）： 年 月 日

创业评审专家评审意见：

评 审 专 家（签字）：

评审专家组长（签字）： 年 月 日