附件4

兽用抗菌药使用减量化行动报名表

单位名称(盖章)：

报名领域：

A.蛋鸡；B.肉鸡; C.肉鸭；D.生猪； E.奶牛;

F.肉牛; G.肉羊; H.肉兔；I.奶山羊

请选择其中一项，填写在“报名领域”栏中。

通讯地址：

法人代表：

联系人：

电话：

传真：

邮政编码：

填报日期： 年 月 日

广东省农业农村厅印制

填 表 说 明

1.养殖场经济性质栏:请从“国有”、“民营”两种性质中选一项打“√”。国有及国有控股为国有企业，外资及外资控股之外的企业，均视为民营企业。

2.报名养殖场的《报名表》封面须加盖单位公章。报名养殖场名称、公章须与工商行政管理部门核发的营业执照等证件名称一致。

3.联系人：是报名养殖场指定的联系人。

4.生产的产品栏：指养殖场生产的主要产品。

5.指标栏：包括存（出）栏量、淘汰率、生产数量、营业收入、资产总额、员工总数等。所有指标均按养殖场财务报表的数据填报。

营业收入：不含增值税收入，包括养殖场的所有收入，即主营业务和非主营业务的收入。最好以合法经营的会计师事务所出具的财务审计报告或上市公司当年的年报资料为准。

6.产品名称：指养殖场主营业务产品，如:鸡蛋、牛奶等。

7.存栏指年末所养殖畜种的存栏数量；出栏指年度内所养殖畜种合计的出栏数量。

8.淘汰率是年度内淘汰的数量占年度平均数的比例。

9.生产量是主营产品的年生产总量。

10.请将所有报名材料按照报名材料目录，用A4 纸装订成册，并标明顺序页码(复印件须加盖公章)。包括:养殖场法人证书、营业执照、产品的质量检验报告等复印件。其他相关证书复印件等。

11.报名养殖场须郑重承诺:对此次填写的报名材料内容真实性和数据准确性承担责任，承诺尊重兽医行政主管部门的推荐及成效评价工作和评价结果。

兽用抗菌药使用减量化行动报名表

养殖场名称
经济性质	国有( )
民营( )
畜牧生产经营单位代码
统一社会信用代码
通讯地址
邮政编码
法人代表	姓名	职务(部门)	电话(加区号)	手机号码
主要负责人
活动联系人
数据填报联系人
养殖品种
生产模式	自养( ) 公司+农户( )
生产的产品

养殖场简介

（包括养殖场概况、生产能力、技术水平、生物安全控制措施和水平、兽药使用管理制度措施和安全用药水平等情况）

项目	存（出）栏（头、只）	淘汰率（%）	产品

名称	生产数量（头、吨）	营业收入（万元）	资产总额（万元）	固定资产投资（万元）
项目	兽用抗菌药使用量（公斤）	平均每头（只）畜禽兽药（含疫苗）费用（元/头、只）	饲料来源（含药物饲料）
A自配；B购买核心料；C购买浓缩料；D购买全价料	员工总数
（人）	兽医数量
(人)
治疗用	促生长用
法人代表(签字)：

报名养殖场(盖章)

年 月 日

养殖场声明：郑重承诺向兽医行政主管部门提交的申报指标数据属实，我养殖场对其真实性负全部责任。

年 月 日
备注：1.兽用抗菌药使用量栏目为全年使用制剂数量，换算为原料药的重量。

2.饲料来源（含药物饲料）可多项选择并附详细情况介绍。