附件2

中山市市级示范家庭农场申报（监测）表

家庭农场名称
家庭农场地址
从事类型
是否为 镇级示范家庭农场	是( 否(
工商登记 注册时间
统一社会信用代码
家庭农场 经营者姓名
性别
年龄
文化 程度
身份证号码
手机号码
户籍

所在地
从事农业生产经营时间（年）
家庭成员情况	成员总数
雇工人数	短期
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
常年 （1年以上）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
自有承包地（自留地、开荒地）面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转价格（元/亩/年）
流转土地年限	年 月至 年 月
上年度家庭 农场总收入（万元）
上年度 家庭农场总支出（万元）
上年度家庭 农场净利润（万元）
上年度 家庭成员人均纯收入（万元）
家庭农场 经营者承诺

上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

签名： 年 月 日（公章）

所在村（居）委会意见

年 月 日（公章）
所在镇街农业主管部门审核意见

年 月 日（公章）