附件3

广东乡村振兴板后备企业认定入库申请表

一、基本情况
公司名称
注册资本
统一社会

信用代码
实收资本
住所
成立时间
法定代表人
职务
联系电话
联络人
职务
联系电话
所属行业	请参照最新国民经济行业分类标准（大类）	是否农业龙头企业

(提供证书)	◇是 ◇否
是否服务乡村振兴行业	◇是

◇否	类别：（参照9类乡村产业企业）
经营范围
股权结构	股东名称	出资额（万元）	实缴出资额（万元）	持股比例（%）
二、公司介绍
（文字表述公司基本情况，请如实描述，300-500字）

公司生产经营情况；

2. 公司主要产品或服务介绍、销售情况（模式）；

3. 公司发展展望及规划；

4. 如有描述公司获得的资质、荣誉、奖项等情况，须一并提供相应证书。

填写完毕后请删除以上及本行文字。

三、财务状况
年限（期限）	总资产（万元）	净资产（万元）	营业收入（万元）	净利润（万元）	资产负债率	被投资金额

（万元）
2021年度（全年）
2022年度（全年）

四、融资情况（如有）（方式：银行贷款/股权融资）
时间	方式	金额（万元）	投资方/借款方	还本付息时间
五、申请、承诺栏
根据《广东乡村振兴板实施方案》（粤农农函〔2021〕979号）及《广东乡村振兴板后备企业库2023年认定入库申报指南》要求，我司符合广东乡村振兴板后备企业库入库条件，特申请认定入库。

本公司承诺申请入库所提交的文件均合法有效、真实；最近一年没有因重大违法违规受到处罚的记录，没有重大未决诉讼等事项。

法定代表人（签章）： 申请单位（公章）：

日期：
六、初核意见（县（区）级农业农村局）

日期：
七、推荐意见（市级农业农村局）

日期：