附件2

中山市市级示范家庭农场申报表

家庭农场名称
家庭农场地址
从事类型
是否为 镇级示范家庭农场	是□ 否□
工商登记 注册时间
统一社会信用代码
家庭农场 经营者姓名
性别
年龄
文化 程度
身份证号码
手机号码
户籍

所在地
从事农业生产经营时间（年）
家庭成员情况	成员总数
雇工人数	短期
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
常年 （1年以上）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
自有承包地（自留地、开荒地）面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转价格（元/亩/年）
流转土地年限	年 月至 年 月
上年度家庭 农场总收入（万元）
上年度 家庭农场总支出（万元）
上年度家庭 农场净利润（万元）
上年度 家庭成员人均纯收入（万元）
家庭农场 经营者承诺

上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

签名： 年 月 日（公章）

所在村（居）委会意见

年 月 日（公章）
所在镇街农业主管部门审核意见

年 月 日（公章）