附件2

广东省标杆家庭农场选育申报书

申报单位(盖章)：

申 报 日 期：

广东省标杆家庭农场选育申请表

家庭农场名称（在市场监管部门注册的提供社会信用代码）（盖章）
家庭农场详细地址
农场主姓名
注册地是否在典型村
注册地是否在乡村振兴示范带
农场主身份证号
联系电话（手机）
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事养殖及种养的家庭农场需提供动物防疫条件合格证证号、畜禽养殖场备案编码、水域滩涂养殖证证号或《不动产权证书》（登记养殖水域、滩涂 )相关证号
家庭成员结构	成员总数
雇工

人数	长期
劳动力人数
短期
家庭农场开始经营时间
示范家庭农场级别

和认定时间
是否有财务管理制度
是否采用食用农产品合格证制度
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格

（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标名称
上年底固定资产总额

（万元）
上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）
上年度家庭农场总收入

（万元）
上年度家庭农场总支出（万元）
上年度家庭农场净利润

（万元）
上年度家庭成员人均纯收入（万元）
产品是否通过有机认证
产品是否通过绿色认证
产品是否通过地理

标志认证
家庭农场是否纳入广东省农产品质量安全追溯平台理，推广使用食用农产品合格证
是否获得农业农村部门表彰，获得表彰级别（国家/省/市/县级）
是否入选过家庭农场典型案例或被媒体宣传报道，入选或被宣传报道级别（国家/省/市/县级）
是否发生生产（质量）安全事故、生态破坏、环境污染等严重事件
是否有不良信贷记录、涉及非法金融活动
是否列入经营异常名录未及时移出
是否有无正当理由不履行协议，故意拒交、拖欠土地流转费，或存在其他不规范生产管理行为
是否列入失信名单
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励等）
家庭农场

申请意见	本家庭农场自愿申请，并对申请材料的真实性负责。

农场主签字： 盖 章

年 月 日
县级农业

农村部门

意见	本单位对申请材料进行了真实性审核，特此推荐。

盖 章

年 月 日
市级农业

农村部门

意见	经复核，同意推荐。

盖 章

年 月 日
注：1.表内所填写内容均应附有相关证明材料；2.填写2023年家庭农场数据。

按以下顺序附相关证明材料，对应项无相关证明材料的标“无”，不得改变相应序号。凡是复印、复制的材料均需加盖公章，确认复印件、复制件与原件一致，装订成册。

1.广东省标杆家庭农场选育申报表（参照附表）;

2.家庭农场基本情况介绍（600字以内）;

3.农业农村部门认定为家庭农场的佐证材料（已在市场监督管理部门注册登记的提供统一社会信用代码）(复印件)；

4.家庭农场被评为省级示范家庭农场相关佐证材料（复印件）;

5.从业人员参加相关农业教育或技能培训等佐证材料(复印件)；

6.家庭农场相关管理制度（财务管理制度等）和最近半年生产经营记录档案（包括投入品使用、生产作业、产品销售）（复印件）；

7.上年度生产经营收支记录或家庭农场资产负债表、利润表等财务会计报表（复印件）；

8.场房场地、办公设施设备、附属设施等佐证材料（如房屋照片、设备购置发票等复印件）；

9.家庭农场通过土地承包、土地流转（合同）等方式开展规模经营证明材料（近两年来土地承包、流转等记录复印件）;

10.家庭农场已纳入广东省农产品质量安全追溯平台管理，推广使用食用农产品合格证佐证材料（复印件）；

11.无公害农产品、绿色食品、有机食品的认证或地理标志农产品的认定或授权使用或有自有品牌的证明材料（复印件）;

12.从事畜禽养殖的家庭农场须提供动物防疫条件合格证证号、畜禽养殖场备案编码，从事水产养殖的家庭农场须提供有效的水域滩涂养殖证证号或《不动产权证书》（登记养殖水域、滩涂）相关证号（复印件）；

13.产销对接佐证材料（例如与超市、直销中心、企业、合作社、学校等建立产销对接关系的协议等）（复印件）；

14.2023年家庭农场为成员和周边农户提供信息、技术培训、家庭生产经营指导、农资供应、品牌建设、产品加工、产品销售等全链条一体化服务证明材料（服务记录、照片等）；

15.家庭农场获得省级/市级/县级农业农村部门表彰相关证书和文件（复印件）；

16.家庭农场入选国家/省级/市级/县级家庭农场典型案例或被媒体宣传报道的证明材料（复印件）；

17.其他荣誉证书或可展示家庭农场实力的佐证材料（复印件）。