附件2

中山市离岗基层老兽医情况调查表

姓名
曾用名
性别
出生年月
户籍地
现居住地
地址
身份证号
联系电话
是否为国家机关、企事业单位正式工作人员
从事兽医

工作简历	起止年月	原单位或服务

区域	原始材料名称
起	止
目前参加养老保险情况	养老保险种类	是否已领取养老金	基本养老金

（元/月）	领取养老金存折账号
□城镇企业职工基本养老保险
□城乡居民养老保险
是否有刑事犯罪记录或因违反国家法律、法规、规章、政策被罢免、开除、辞退或解除聘用合同
领取或登记领取其他群体补助情况	农村离岗接生员和赤脚医生	原民办代课教师	离任

村干部	是否

已领取	补贴

（元/月）	领取补贴存折账号
申请个人承诺：

本人承诺填写的上述内容完全真实。如有不实，本人将承担因此带来的一切后果。

承诺人签字：

年 月 日
镇街审核

意见

村（居）委会
年 月 日

镇（街）畜牧兽医站

（农业服务中心）
年 月 日

镇（街）农业农村工作局
年 月 日

镇（街）人社分局
年 月 日

镇（街）财政分局
年 月 日

镇街政府（办事处）
年 月 日
备注：工作年限不连续的，以累积年限计算。