附件4

中山市离岗基层老兽医生活补助申请表

（一式三份）

姓名
性别
出生
年月
近期小一寸
照片
户籍地
现居住地地址
身份

证号
联系
电话
从事兽医工作简历	起止年月	原工作单位	证明人
起	止
本人领取生活

补助的银行账号
开户行
申请个人承诺：

本人承诺填写的上述内容完全真实。如有不实，本人将承担因此带来的一切后果。

承诺人签字：

年 月 日
补助资格审核	审核	经审核，该同志在（ ）从事兽医工作（ ）年。

镇（街）畜牧兽医站

（农业服务中心）
年 月 日

镇（街）农业农村部门
年 月 日

镇（街）财政部门
年 月 日

镇（街）人力资源和社会保障部门
年 月 日

镇（街）政府

（办事处）
年 月 日
填表说明：1.出生年月日以身份证记载为准。没有身份证的以户口本记载为准。

2.学历选取“本科及以上”、“专科”、“中专”、“高中”、“初中及以下”当中一项填写。

3.户籍地按户口本记载为准。

4.现居住地地址应按实际情况填写，应具体到XX市XX镇（街）XX村（居）XX号。

5.联系电话应填写本人手机、固话号码。本人没有手机、固话的，应填写监护人（监护单位负责人）、直系血亲（如配偶、子女、媳、婿等）的手机、固话。

6.工作起止时间应按XX年XX月格式填写。

7.原工作单位或范围应具体到XX县XX镇XX村。