附件1

十五运会和残特奥会食品供应单位申请表

基本信息
企业（基地）名称
企业性质
注册地址
生产地址
组织机构代码
企业注册资金
成立时间
法定代表人（负责人）
联系人及电话
生产场地面积（㎡）
员工（人）
检测人员（人）
检测仪器（台/套）
冷（藏）库/仓库（m³）
配送车辆（辆）
冷藏车辆（辆）
认证情况
认证情况	发放机构	认证内容
供应产品信息
产品种类	产品名称	产地	备注
其他情况
1.是否有供奥运、供国家或省市大型活动食品经历 □是□否
产品类别	产品名称	活动名称	备注
其他需要说明的情况：

申报基地（企业）意见：

公章

年 月 日
基地（企业）所在地行业主管部门初审意见：

公章

年 月 日
中山市执委会审核意见：

公章

年 月 日