为贯彻落实广东省医疗保障待遇清单，公平适度保障人民群众医保权益，根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件要求，结合我市实际，经研究，决定调整我市医疗保障政策的部分内容，现就有关事项通知如下：

　　一、将城乡居民补充医疗保险并入城乡居民基本医疗保险

　　自2023年1月1日起，将《中山市城乡居民医疗保险办法》（中府〔2021〕88号）规定的城乡居民补充医疗保险并入城乡居民基本医疗保险，将原城乡居民补充医疗保险基金历年滚存结余并入城乡居民基本医疗保险基金，取消执行《中山市城乡居民医疗保险办法》第六章关于城乡居民补充医疗保险的相关规定。

　　城乡居民基本医疗保险设两档，分别为城乡居民基本医疗保险一档和城乡居民基本医疗保险二档。原仅参加城乡居民基本医疗保险的参保人，视同参加城乡居民基本医疗保险一档。城乡居民基本医疗保险一档中关于原城乡居民基本医疗保险的参保范围、缴费方式、缴费基数、缴费费率、参保资助、财政补助和待遇项目等事项的规定按《中山市城乡居民医疗保险办法》的对应规定执行。原同时参加城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险的参保人，视同参加城乡居民基本医疗保险二档，参保范围为本市户籍城乡居民。2023医保年度城乡居民基本医疗保险费和城乡居民补充医疗保险费继续按照《中山市城乡居民医疗保险办法》的规定征收。自2024医保年度起，城乡居民基本医疗险费征收按本通知规定执行。

　　自征收2023医保年度城乡居民基本医疗保险费起，城乡居民基本医疗保险一档的十八周岁以下人员个人缴费按缴费基数1.0%的费率缴纳。《中山市城乡居民医疗保险办法》第八条第一款第（二）（三）项规定的大中专学生、中小幼学生个人缴费继续按缴费基数1.0%的费率执行。个人缴费按1.0%费率缴纳的所有人员统称为缴费优惠人员。

　　二、明确中途参加城乡居民基本医疗保险一档的人群范围

　　将《中山市城乡居民医疗保险办法》的第十一条修订为：在集中参保缴费期结束后中途参加城乡居民基本医疗保险一档的以下人员，按以下规定缴纳城乡居民基本医疗保险费并享受城乡居民基本医疗保险一档待遇：

　　（一）本市户籍重度残疾人、精神和智力残疾人、刑满释放人员、退役士兵，当年度新迁入本市户籍人员，中途转入本市就读学生，已办理基本医疗保险中止手续的本市户籍城乡居民，在符合条件当年度内参加城乡居民基本医疗保险的，按当年度月缴费标准，一次性缴纳从申请当月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费，缴费到账的次月起按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　（二）本市引进的高层次人才、优秀企业家人才和高级技师以上技能人才直系亲属（配偶、子女、父母）参加城乡居民基本医疗保险的，按申请当年度月缴费标准，一次性缴纳从申请当月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费，缴费到账的次月起按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　（三）本市户籍或本市居住的新生儿出生后6个月内参加城乡居民基本医疗保险的，可按当年度月缴费标准，一次性缴纳从出生（或申请）当月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费，缴费后自出生之日（或申请次月）起按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿出生6个月内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地参加城乡居民基本医疗保险。

　　（四）本市认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的，按当年度月缴费标准，一次性缴纳从身份认定当月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费。收入型医疗救助对象实行先登记参保、后资助缴费，自完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。支出型医疗救助对象缴费到账的次月起按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　三、调整城乡居民基本医疗保险一档普通门诊统筹支付比例

　　城乡居民基本医疗保险一档参保人，在选定的社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；在选定的镇街级定点医疗机构（含一级、二级和三级）门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%；按规定办理转诊手续后在本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。

　　城乡居民基本医疗保险一档参保人，在本市非选定的普通门诊统筹定点医疗机构门诊紧急救治和抢救发生的医保费用，按从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医待遇标准执行。除紧急救治和抢救外，未经转诊到本市非选定的普通门诊统筹定点医疗机构或者本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　　　四、明确城乡居民基本医疗保险二档参保缴费和待遇

　　（一）在城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期内，本市户籍城乡居民可自愿参加城乡居民基本医疗保险二档。待遇享受期开始后不允许中途参加城乡居民基本医疗保险二档。

　　（二）城乡居民基本医疗保险二档以本市上上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数。个人按缴费基数3.9%的费率缴纳，其中本市户籍缴费优惠人员按缴费基数3.5%的费率缴纳；市、镇街两级财政各按缴费基数0.6%的费率给予补助，市、镇街两级财政补助渠道按照《中山市城乡居民医疗保险办法》的规定执行。困难群体参加城乡居民基本医疗保险二档的个人缴费资助标准按城乡居民基本医疗保险一档标准执行。

　　（三）城乡居民基本医疗保险二档参保人按规定享受住院和门诊（含普通门诊和门诊特定病种）统筹等待遇。

　　1．城乡居民基本医疗保险二档年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的16倍。

　　2．住院统筹待遇。

　　（1）起付标准：一级以下定点医疗机构400元/次，二级定点医疗机构600元/次，三级定点医疗机构800元/次。

　　（2）支付比例：参保人住院发生超过起付标准的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按以下规定支付：一级以下定点医疗机构支付95%，二级定点医疗机构支付92%，三级定点医疗机构支付90%，其余部分由个人自付。

　　（3）日间手术：参保人在日间手术期间，按规定登记后，在指定定点医疗机构发生的医保费用，纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹待遇结算，起付标准在本市相应等级定点医疗机构起付标准基础上降低200元，支付比例按本市相应等级定点医疗机构住院标准执行。

　　3．普通门诊统筹待遇。城乡居民基本医疗保险二档参保人，在选定社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）后，可再选定1家本市直属（含直管）定点医疗机构。门诊统筹待遇不设起付标准。参保人在选定的社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%；在选定的镇街级定点医疗机构（含一级、二级和三级）门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；按规定办理转诊手续后在本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在选定的本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。城乡居民基本医疗保险二档参保人在本市非选定的普通门诊统筹定点医疗机构门诊紧急救治和抢救发生的医保费用，按从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医待遇标准执行。除紧急救治和抢救外，未经转诊到本市非选定的普通门诊统筹定点医疗机构或者本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的5%；年度最高支付限额取整至个位数。

　　4．门诊特定病种统筹待遇。门诊特定病种不设起付标准。一类门诊特定病种的医保费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按城乡居民基本医疗保险二档的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准执行。二类门诊特定病种的医保费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%，各门诊特定病种年度最高支付限额参照统账结合职工基本医疗保险标准执行。

　　（四）城乡居民基本医疗保险二档大病保险待遇。

　　1．年度累计起付标准为4000元。

　　2．参保人住院和门诊特定病种享受城乡居民基本医疗保险二档待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元至8000元以内的，由城乡居民大病保险资金支付80%；超过8000元的部分，由城乡居民大病保险资金支付85%。

　　3．年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的8倍。

　　4．参保人出院当日认定为本市特困人员、最低生活保障对象、重度残疾人、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和困境儿童，大病保险年度累计起付标准为800元。参保人住院和门诊特定病种享受城乡居民基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计超过800元至1600元以内的，由城乡居民大病保险资金支付80%；超过1600元的部分，由城乡居民大病保险资金支付85%。不设年度最高支付限额。

　　五、调整用人单位职工基本医疗保险费率

　　自2023年7月1日起，《中山市职工医疗保险办法》（中府〔2021〕87号）第十一条第三款关于用人单位职工基本医疗保险费率过渡期的相关规定停止执行，用人单位和职工基本医疗保险参保人适用的职工基本医疗保险费率按《中山市职工医疗保险办法》第十一条第一款的规定执行。

　　六、调整职工医疗保险年度最高支付限额计算基数

　　职工医疗保险各项待遇的年度最高支付限额计算基数由本市上上年度职工年平均工资调整为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资，各项待遇年度最高支付限额的倍数维持不变。

　　　七、调整工伤残退职工等人群的缴费事项

　　（一）将《中山市职工医疗保险办法》规定的工伤残退职工的缴费基数由本市上上年度职工月平均工资调整为工伤残退职工伤残津贴。

　　（二）工伤残退职工和残疾军人达到法定退休年龄时其累计缴费年限不符合《中山市职工医疗保险办法》缴费年限相关规定的，可按规定选择按月或一次性缴费至规定年限。

　　　八、调整异地就医人员待遇

　　（一）异地长期居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）、临时外出就医人员（异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员等），在备案就医地就医按以下规定享受待遇：

　　1．住院和门诊特定病种统筹待遇。参保人住院和门诊特定病种就医发生的医保费用，基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行本市相同等级定点医疗机构的标准。

　　2．普通门诊统筹待遇。参保人应在登记备案时选定1家当地定点医疗机构作为其普通门诊就医点。参保人在选定的定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，不设起付标准，最高支付限额按照本市标准执行，根据参保险种的不同由基本医疗保险基金按不同比例支付。统账结合职工基本医疗保险参保人，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险基金分别支付70%、60%、50%；单建统筹职工基本医疗保险参保人，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险基金分别支付60%、50%、40%。城乡居民基本医疗保险一档参保人，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险基金分别支付60%、40%、40%；城乡居民基本医疗保险二档参保人，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险基金分别支付70%、60%、50%。

　　（二）异地长期居住人员备案有效期内确需回本市就医的，可以在本市享受医保直接结算服务，就医管理和待遇标准按异地长期居住人员相关规定执行。

　　（三）非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员到市外定点医疗机构住院和门诊特定病种就医发生医保费用的80%按规定予以报销，其余20%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围。

　　（四）除急诊抢救外，参保人在非选定的备案就医地普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医的，基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　九、规范自付和自费等指标内涵

　　自付指参保人就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，包括起付标准（线）以下、乙类先行自付、按比例自付、最高支付限额（封顶线）以上、目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分，以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由参保人定额付费的费用。

　　自费指参保人就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。

　　《中山市职工医疗保险办法》第五十五条第一款第（一）项中“参保人连续参加本市基本医疗保险1年以上（不含补缴月份）”具体解释为：参保人中断缴费首月前连续按时缴纳本市基本医疗保险费1年以上（不含补缴月份）。

　　《中山市城乡居民医疗保险办法》第四十六条中的“参保人已连续参加基本医疗保险2年以上（不含补缴月份）”的具体解释参照本条第三款规定执行。

　　十、关于医疗救助相关内容的调整

　　将《中山市医疗救助办法》（中府办〔2020〕48号）及本市其他医疗保障相关政策文件中的“重点医疗救助对象”修改为“收入型医疗救助对象”，“其他医疗救助对象”修改为“支出型医疗救助对象”，“特困供养人员”修改为“特困人员”，“低收入家庭成员”修改为“最低生活保障边缘家庭成员”，“返贫致贫人员”修改为“纳入监测范围的农村易返贫致贫人口”。

　　十一、本通知实施后，若相关部门尚未公布本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资，职工医疗保险各项待遇年度最高支付限额则按本市上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资确定。

　　十二、本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日。过去本市有关规定与本通知不一致的，以本通知为准，实施期间若国家、省和市出台新规定，从其规定。本通知由中山市人民政府解释，具体解释工作由中山市医疗保障局负责。

中山市人民政府

2022年12月2日